PERI PROCEDURAL

Adrenaline-injecties zijn bedoeld voor i.v., i.m., s.c., intra-ossale en intracardiale toediening. Adrenaline 0,1 mg/ml is niet geschikt voor i.m.- of s.c.-gebruik. Adrenaline 1 mg/ml bij voorkeur vóór i.v.-toediening eerst verdunnen of de 0,1 mg/ml-oplossing gebruiken.

De auto-injectors van Emerade, Epipen en Jext zijn uitsluitend bedoeld voor i.m-toediening in het anterolaterale deel van het bovenbeen, eventueel door de kleding heen.

Resuscitatie
Volwassenen:
Adrenaline-injectievloeistof: 1 mg i.v., intra-ossaal, of eventueel intracardiaal, zo nodig elke 3–5 min herhalen tot terugkeer van de spontane circulatie. Bij hartstilstand na hartchirurgie 0,05–0,1 mg per keer en titreren tot effect. Endotracheaal: 2–2,5 mg per keer. Endotracheale toediening heeft echter niet de voorkeur volgens de Reanimatieraad.

Anafylaxie
Volwassenen:
Adrenaline-injectievloeistof: 0,2–0,5 mg i.m. of s.c., zo nodig elke 10–15 min herhalen; max. 1 mg per dosis. Met de auto-injector: 0,005–0,01 mg/kg lichaamsgewicht, soms meer; aanbevolen dosis: 0,3–0,5 mg i.m. per keer, eventueel na 5–15 minuten herhalen.

Anafylactische shock
Volwassenen:
Adrenaline-injectievloeistof: 0,5 mg i.m. gevolgd door 0,025–0,05 mg i.v., zo nodig elke 5–15 min herhalen; in kritieke situaties: 0,1–0,25 mg i.v., niet sneller dan 0,02 mg per min (oplossing 0,1 mg/ml), zo nodig elke 5–10 min herhalen. Voor i.m.-gebruik bij deze indicatie de injectievloeistof 1 mg/ml gebruiken.

• Cardiopulmonaire resuscitatie zoals bij een hartstilstand.
• Anafylaxie, als reactie op allergenen zoals insectensteken of -beten, voedsel, geneesmiddelen of andere allergenen; anafylactische shock, anafylaxie door lichamelijke inspanning, idiopathische anafylaxie.
• Bronchospasmen, in het bijzonder bij astma bronchiale

Percutaneous Sclerotherapy with Aethoxysklerol in the Treatment of Simple Renal Cyst: A Five-Year Experience of a Single Institution
All cysts were initially evaluated with US and if there was a suspicion of communication with the collecting system, contrast-enhanced CT or intravenous pyelography (IVP) was performed. Initial cyst puncture was done by an 18G needle under US guidance with the patient in the prone position under local anesthesia with lidocaine (Figure 1, 2). The first 10 ml of aspirate was taken for cytological and biochemical examination. In addition, a 2 ml sample of the fluid aspirated from the cyst was mixed with 2 ml of 95% ethanol. The sample was considered positive for protein if precipitation was immediately observed; otherwise, the sample was considered negative. Patients whose aspirate was negative for protein were not subjected to sclerotherapy as this might indicate that the cyst communicated with the collecting system. At the end of the aspiration, 2 ml of 1% aethoxysklerol was injected into the cystic cavity per 100 ml of cystic fluid aspirated. The patient was held in the supine, prone, and lateral decubitus positions for 5 minutes each to increase the contact between the surface of the cyst and the sclerosing agent. No attempt was made to aspirate or drain the sclerosing agent after instillation.

http://jurolsurgery.org/archives/archive-detail/article-preview/percutaneous-sclerotherapy-with-aethoxysklerol-in-/11450

70% percent of alcohol is ideal to a stronger solution. Pure alcohol coagulates protein in contact. ... If 70 percent of alcohol is poured to a single celled organism, the diluted alcohol also coagulates the protein, but at a slower rate, so that it penetrates all the way through the cell before coagulation can block it

Desinfectie van kleine oppervlaktes

(Sub)acute thrombose extremiteit
5 mg bolus, gevolgd door 1,5 mg/h

• (Sub)acute thrombose extremiteit
• Acuut myocardinfarct;
• Acute massale longembolie met een instabiele hemodynamiek;
• Acuut niet-hemorragisch herseninfarct, indien een intracraniële bloeding is uitgesloten.

• Bij acuut myocardinfarct, bij acute massale longembolieën of acuut herseninfarct
• manifeste of recente ernstige bloedingen;
• belangrijke bloedingsstoornis op dit moment of in de afgelopen 6 maanden;
• recent (< 10 dagen) traumatische externe hartmassage, zware partus of recente punctie van een niet-comprimeerbaar bloedvat (bv. v. subclavia of v. jugularis);
• voorgeschiedenis van of bestaande verdenking op een intracraniële bloeding (cerebraal, subarachnoïdaal);
• voorgeschiedenis van beschadiging van het CZS (bv. neoplasma, aneurysma, intracraniële of intraspinale ingreep);
• grote operatie of ernstig trauma in de afgelopen 3 maanden;
• neoplasma met vergroot bloedingsrisico;
• ernstige oncontroleerbare hypertensie;
• bacteriële endocarditis of pericarditis;
• acute pancreatitis;
• een ulceratieve aandoening van het maag-darmkanaal gedurende de laatste 3 maanden, oesofageale varices, arteriële/veneuze malformaties;
• ernstige leveraandoening (o.a. leverinsufficiëntie, -cirrose, portale hypertensie, actieve hepatitis);
• overgevoeligheid voor gentamicine (residu productieproces).
• Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

• Bij acuut myocardinfarct of bij acute massale longembolieën tevens:
• CVA als gevolg van een bloeding of met een onbekende oorzaak in de voorgeschiedenis;
• ischemisch CVA of TIA in de voorgaande 6 maanden (behalve een huidig ischemisch CVA binnen 4,5 uur).

• Bij acuut herseninfarct tevens:
• start van de symptomen (mogelijk) > 4,5 uur geleden;
• lichte neurologische gebreken of symptomen die snel verbeteren voor start van het infuus;
• zeer ernstig herseninfarct;
• epileptische aanval bij aanvang van het herseninfarct;
• herseninfarct in de voorgeschiedenis en bijkomende diabetes (bloedglucosegehalte ≤ 2,7 mmol/l of > 22,2 mmol/l);
• eerder herseninfarct in de afgelopen 3 maanden;
• trombocytenaantal lager dan 100 × 109/l;
• toediening van heparine in de voorafgaande 48 uur en een trombinetijd die de bovengrens van de laboratorium-referentiewaarden overschrijdt;
• systolische bloeddruk > 185 mmHg of diastolische bloeddruk > 110 mmHg;
• bloedglucose ≤ 2,7 mmol/l of > 22,2 mmol/l.
• Waarschuwingen en voorzorgen

Volwassenen:
Begindosis 0,2 mg i.v. in 15 s; daarna iedere 60 s 0,1 mg bijspuiten tot de gewenste bewustzijnsgraad is bereikt. De gebruikelijke dosis ligt tussen 0,3–0,6 mg, de maximale dosis bedraagt 1 mg.

Volwassenen:
Begindosis 0,3 mg i.v.; indien binnen 60 s niet de gewenste bewustzijnsgraad wordt bereikt, kan telkens met intervallen van 60 s 0,1 mg worden bijgespoten tot het gewenste resultaat wordt bereikt; max. 2 mg. Indien opnieuw sufheid optreedt, kan een tweede bolusinjectie worden gegeven. Als alternatief is behandeling middels infusie met een snelheid van 0,1–0,4 mg per uur (afhankelijk van de gewenste sedatiegraad) mogelijk.

Kinderen > 1 jaar:
Begindosis 0,01 mg/kg lichaamsgewicht (tot 0,2 mg) i.v. in 15 s; indien binnen 45 s niet de gewenste bewustzijnsgraad wordt bereikt, kan dan, en vervolgens telkens met intervallen van 60 s 0,01 mg/kg (tot 0,2 mg) worden bijgespoten (max. 4×; tot een maximale dosis van 0,05 mg/kg of 1 mg). Er is geen ervaring met herhaalde toepassing bij opnieuw optreden van sufheid bij kinderen.

Het antagoneren van door benzodiazepinen veroorzaakte sedatie.

Het antagoneren van door benzodiazepinen veroorzaakte sedatie.

• beëindiging van hypnosedatieve effecten bij algehele anesthesie, geïnduceerd en onderhouden door benzodiazepinen;
• antagoneren van sedatie door benzodiazepinen bij kortdurende diagnostische en therapeutische ingrepen;
• het antagoneren van paradoxale reacties door gebruik van benzodiazepinen;
• opheffen van bewustzijnsverlaging ('conscious sedation') door benzodiazepinen bij kinderen > 1 jaar.

• opheffen van de centrale effecten van een overdosering met benzodiazepinen;
• intoxicaties met alleen of voornamelijk benzodiazepinen, indien ernstige ademhalingsdepressie optreedt die klinisch ingrijpen noodzakelijk maakt.

Antagonist van de centrale effecten van benzodiazepinen. De aanvangsdosis bedraagt 0,2 mg in 15 seconden, zo nodig na telkens 1 minuut gevolgd door 0,1 mg totdat de gewenste bewustzijnsgraad is bereikt, gewoonlijk 0,3-0,6 mg, maximaal 1 mg in totaal. Flumazenil wordt in de lever vrijwel volledig omgezet in niet actieve metabolieten. De eliminatiehalfwaardetijd bedraagt 50-60 minuten.

Misselijkheid en braken kunnen optreden. Na snelle injectie zijn angstgevoelens, hartkloppingen, koude rillingen en convulsies gemeld.

Bij eenmalige toediening heeft het slechts een kortdurend effect. Hierna kan een ‘rebound sedatie’ optreden. Over het gebruik tijdens zwangerschap bij de mens is onvoldoende bekend. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid in dierproeven.

Volwassenen:

I.v.: 0,5 mg langzaam, zo nodig om de 2–5 minuten herhalen; max. 2 mg in totaal. Onder ECG-controle 1–2 mg per keer, max. 3 mg in totaal. Bij AV-blok i.v. 0,5 mg langzaam, om de 3–5 minuten herhalen, max. 3 mg.

Kinderen 1 maand–18 jaar:

Volgens het Kinderformularium van het NKFK: i.v.: 0,02 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig; max. 0,5 mg/dosis, max. 1 mg per dag.

• Symptomatische sinusbradycardie en/of AV-blok (bv. bij acuut coronair syndroom, of een overmatige vagale tonus).
• Premedicatie voor anesthesie om speeksel- en bronchiale secretie en vagusstimulatie (door bv. endotracheale intubatie en operatieve manipulatie) te verminderen.
• Postoperatief als toevoeging aan neostigmine ter bestrijding van perifere cholinerge bijwerkingen.
• Als antidotum bij vergiftiging door cholinesteraseremmers (bv. organische fosforverbindingen, carbamaten en paddenstoelen die muscarine bevatten).

Atropine is een parasympathicolyticum. Bij angstige patiënten kunnen vagale reacties vóórkomen met sterke bloeddrukdaling en sterke bradycardie. Trendelenburg-ligging verhoogt de veneuze return in deze situatie, waarbij atropine, 0,005-0,008 mg/kg i.v. (minimaal 0,1 mg), de bradycardie kan verhelpen en de circulatie kan herstellen.

Onder meer droge mond, beperking van de visus door mydriasis en accommodatiestoornis, tachycardie.

Relatief: glaucoom. In lage doses kan (initieel) een bradycardie optreden of een bestaande bradycardie verergeren.

Volwassenen en kinderen ≥ 40 kg:

I.m. of i.v.: 1,5 g 3×/dag.

Kinderen < 40 kg lichaamsgewicht:

I.v. 30–100 mg/kg lichaamsgewicht per dag, bij kinderen ouder dan 3 weken verdeeld over 3–4 doses en bij kinderen tot 3 weken verdeeld over 2–3 doses.

Volwassenen:

Bij maag-darmoperaties, gynaecologische, obstetrische en orthopedische operaties: i.v. 1,5 g bij inductie van de anesthesie, daarna zonodig i.m. (of i.v.) 750 mg na 8 uur en 16 uur; bij cardiovasculaire en oesofageale operaties: i.v. 1,5 g bij de inductie van de anesthesie, gevolgd door i.m. (of i.v.) 750 mg na 8, 16 én 24 uur.

• Behandeling van infecties door voor cefuroxim gevoelige micro-organismen:
• van de luchtwegen (buiten het ziekenhuis verkregen pneumonie (CAP), acute exacerbaties van chronische bronchitis);
• van huid en weke delen (cellulitis, erysipelas);
• gecompliceerde urineweginfecties (incl. pyelonefritis).
• Profylaxe van postoperatieve infecties:
• bij ingrepen aan het maag-darmstelsel, orthopedische, cardiovasculaire en gynaecologische ingrepen (incl. sectio caesarea).

• Desinfectie van de huid (alcoholische oplossing 0,5% FNA, oplossing steriel 1% FNA, geïmpregneerde doek);
• Desinfectie van slijmvliezen (spoeling 0,1% FNA, oplossing steriel 1% FNA);
• Desinfectie van wonden (spoeling 0,1% FNA, oplossing steriel 1% FNA);
• Pre-operatieve desinfectie van de handen (Hibiscrub);
• Pre-operatieve desinfectie van het operatiegebied (Hibiscrub, geïmpregneerde doek, Chloraprep-oplossing);
• Bacteriële huidinfecties (crème 1% FNA);
• Desinfectie van de urethra bij blaaskatheterisatie of cystoscopie (Cathejell S catheterslijm).

• Alcoholische oplossing (0,5%) FNA of oplossing steriel (1%) FNA: oplossing aanbrengen op watje of gaasje en daarmee de huid ontsmetten.
• Geïmpregneerde doek: huid inwrijven met 1 geïmpregneerde doek en het betreffende gebied volledig bevochtigen. Het aantal benodigde doeken is afhankelijk van het betreffende lichaamsoppervlak; zie hiervoor de officiële productinformatie CBG (rubriek 4.2)
• Deze oplossingen en de doek niet gebruiken op open huidwonden of beschadigde huid en in de buurt van ogen en slijmvliezen.

• Hibiscrub: handen en onderarmen met water bevochtigen en met 5 ml onverdunde scrub gedurende 1 minuut goed inwrijven. Nagels borstelen en handen en onderarmen afspoelen; vervolgens met 5 ml onverdunde scrub gedurende 2 minuten nogmaals inwrijven. Hierna zorgvuldig afspoelen en afdrogen.

• Hibiscrub: na scheren van de huid 2 minuten met de scrub inwrijven met voldoende, bij voorkeur steriel, water voor schuimvorming. Afdrogen met steriel gaas. Direct vóór de operatie het operatiegebied op de gebruikelijke wijze desinfecteren.
• Geïmpregneerde doek: in de avond voorafgaand aan en de ochtend van de operatie huid inwrijven met 1 geïmpregneerde doek en het betreffende gebied volledig bevochtigen. Het aantal benodigde doeken is afhankelijk van het betreffende lichaamsoppervlak, zie hiervoor de officiële productinformatie CBG (rubriek 4.2). Niet afspoelen of andere huidproducten aanbrengen na gebruik. Minimaal 2 dagen voor de operatie betreffende lichaamsdelen scheren om erge huidirritatie te voorkomen.
• Chloraprep-oplossing: spons van de applicator voorzichtig over het huidgebied dat moet worden voorbereid gedurende 30 s wrijven. Het behandelde huidgebied volledig aan de lucht laten drogen. Applicatorgrootte (volume oplossing) kiezen afhankelijk van de betreffende invasieve ingreep en behandeloppervlak; zie hiervoor de officiële productinformatie CBG (rubriek 4.2, tabel). Het wordt aanbevolen de oplossing na de ingreep op de huid te laten voor blijvende antimicrobiële activiteit.
• Pasgeborenen: wees voorzichtig, vooral bij prematuren vanwege risico op chemische brandwonden; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Volwassenen:
Oraal: 500–750 mg 2×/dag, gedurende minstens 10 dagen. In bepaalde specifieke gevallen (bv. abcessen) kan de behandelduur langer zijn dan 21 dagen. De NHG-standaard Urineweginfecties (2013) schrijft voor mannen een behandelduur van 14 dagen voor. Zie voor de dosering en behandelduur eventueel ook het SWAB-advies pyelonefritis.

• Urineweginfecties:
• zoals bij een ongecompliceerde acute cystitis, echter hierbij uitsluitend als andere antibacteriële middelen ongeschikt zijn;
• gecompliceerde urineweginfecties zoals o.a. bacteriële prostatitis en acute pyelonefritis;

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Amiodaron van tdm-monografie.org.

De tabletten van 200 mg hebben een breukgleuf. Het verschilt per preparaat of deze gebruikt kan worden ter verdeling in gelijke doses of alleen om het inslikken makkelijker te maken.

Vóór intraveneuze toediening de inhoud van de ampul verdunnen; geen concentratie lager dan 300 mg/500 ml gebruiken (in verband met de stabiliteit van de oplossing) en geen concentratie hoger dan 1500 mg/500 ml (in verband met het risico van flebitis). Wanneer een herhaald of doorlopend infuus wordt voorzien, wordt in verband met het risico van flebitis toediening via een centrale lijn aanbevolen.

Profylaxe en behandeling van ernstige hartritmestoornissen, wanneer andere therapieën niet effectief of gecontra-indiceerd zijn:

• Cardiopulmonale resuscitatie;
• Atriale ritmestoornissen, waaronder atriumfibrilleren of -flutter;
• AV-nodale ritmestoornissen en AV-re-entry-tachycardie (o.a. als uiting van het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom);
• Levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen, waaronder al dan niet aanhoudende ventriculaire tachycardie of episoden van ventrikelfibrilleren.

Volwassenen:
Volgens de NHG Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (2020): i.m. of i.v.: 4-8 mg per keer.

Als adjuvans bij heftige allergische en anafylactische reacties (anafylactische shock). Als immunosuppressivum bij orgaantransplantatie. Bacteriële meningitis. Als adjuvans bij preventie van misselijkheid en braken bij behandeling van kanker met oncolytica met een ernstig emetogeen effect. Suppressietest met dexamethason ter diagnose van het syndroom van Cushing. Offlabel: matig-ernstige pseudokroep.

Volwassenen:
Oraal: gebruikelijk 2–5 mg 2–3×/dag, max. 30 mg/dag verdeeld over 2–4 doses; de maximale dosering niet langer toepassen dan 4 weken.

I.m./i.v.: bij acute toestanden 0,1–0,2 mg/kg, elke 8 uur herhalen totdat de acute symptomen afnemen.

Rectaal: 5–10 mg 2–3×/dag; max. 60 mg per dag.

Bij ouderen en patiënten met een leverfunctiestoornis: Oraal: beginnen met 2–2,5 mg 1–2×/dag.

Pathologische angst en spanning, die het normale functioneren verstoort of waaronder ernstig geleden wordt;

Volwassenen:

• Geadviseerd wordt bij shock ten gevolge van hartfalen de dosis zo laag mogelijk te houden. Er worden 4 doseringsniveau's met bijbehorende effecten onderscheiden:
• i.v.-infuus: 1-2 microg/kg/min aanhoudend tot ongeveer 20 microg/kg/min: verbetering van de renale doorbloeding en glomerulaire filtratie.
• i.v.-infuus: 2-10 microg/kg/min: vergroting van het hartminuutvolume, zonder sterke verhoging van pols en bloeddruk.
• i.v.-infuus: 10-20 microg/kg/min: verhoging van de bloeddruk door vaatvernauwing.
• i.v.-infuus: > 20 microg/kg/min: gegeneraliseerde vaatvernauwing waardoor de renale doorbloeding weer kan verminderen. Het gewenste therapeutisch effect treedt gewoonlijk in bij een infuussnelheid van minder dan 20 microg/kg per min.; in sommige gevallen van ernstige circulatoire insufficiëntie zijn echter doses van meer dan 50 microg/kg per min toegepast.

Bij gebruik van een MAO-remmer (ook als deze recentelijk gestopt is) een lagere dosis geven, bijvoorbeeld 1/10e van de normale dosis of zelfs 1/20e. Ook bij combinatie met een tricyclisch antidepressivum de dosering van dopamine verlagen.

De oplossing bij voorkeur verdunnen met 0,9% NaCl-oplossing of 5% glucose-oplossing, niet verdunnen met alkalische oplossingen, omdat dopamine dan geïnactiveerd wordt.

De oplossing onmiddellijk vóór toepassing bereiden en minder dan 24 uur bewaren.

• Shock ten gevolge van pompfunctiestoornissen van het hart, zoals bij myocardinfarct, hartfalen of tijdens of na openhartchirurgie.
• Shock ten gevolge van trauma of sepsis, indien deze niet berust op ondervulling.

Volwassenen < 60 jaar en kinderen > 12 jaar
I.v.: 2–2,5 mg langzaam (1 mg in 30 s) 5–10 min vóór de ingreep, indien nodig aanvullende doses van 1 mg geven tot in totaal 3,5–7,5 mg.

Ouderen, verzwakten en chronisch zieken: lagere begindosering van i.v. 0,5–1 mg; indien nodig vervolgdoses van 0,5–1 mg zeer langzaam en voorzichtig titreren, een totale dosis van 3,5 mg is in het algemeen voldoende.

Kinderen 6–12 jaar
I.v.: startdosis 0,025–0,05 mg/kg (langzaam in 2–3 min, vervolgens 2–5 minuten wachten alvorens te beginnen met de ingreep of voordat een dosis wordt herhaald), een totale dosis tot 0,4 mg/kg kan nodig zijn, max. 10 mg. Rectaal 0,3–0,5 mg/kg in een dosis.

Kinderen ½–5 jaar
I.v.: startdosis 0,05–0,1 mg/kg (langzaam in 2–3 min, vervolgens 2–5 minuten wachten alvorens te beginnen met de ingreep of voordat een dosis wordt herhaald), een totale dosis tot 0,6 mg/kg kan nodig zijn, max. 6 mg. Rectaal: 0,3–0,5 mg/kg.

'Conscious sedation': vóór en tijdens diagnostische of therapeutische ingrepen met of zonder lokale anesthesie

Midazolam is een kortwerkend sedativum/hypnoticum. Voor aanvullende sedatie heeft het de plaats ingenomen van diazepam, dat een lange halfwaarde heeft (12-24 uur). Het werkingsmechanisme van midazolam is anxiolyse, sedatie, amnesie. Het geeft geen analgesie. De pijnstimulans kan verhoogd zijn. Bewustzijnsverlies treedt op binnen 1-2,5 minuten na injectie. Er is sprake van een sterke anterograde amnesie. In vergelijking met andere benzodiazepine treedt eerder herstel op van de psychomotore functies. Midazolam wordt snel en volledig gemetaboliseerd in de lever en omgezet in actieve metabolieten die worden uitgescheiden in de urine. De halfwaardetijd van midazolam bedraagt 1,5-2,5 uur die van de belangrijkste metaboliet is ongeveer 1 uur. De halfwaardetijden zijn echter verlengd bij ouderen en patiënten met decompensatio cordis en chronische nierinsufficiëntie. Bij ernstige nierinsufficiëntie kunnen ook de metabolieten zich opstapelen, waardoor de sedering erg lang kan aanhouden na staken van de toediening. Combinaties van midazolam met opioïden, vooral wanneer deze intraveneus worden toegediend, kunnen de ademhaling aanzienlijk remmen. Dit kan soms leiden tot cerebrale hypoxie.

De combinatie van midazolam met opioïden dient voorzichtig te worden gehanteerd. Indien (aanvullende) analgesie wordt gewenst, kan een intramusculaire toediening van een adequate dosis ruim vóór de ingreep worden overwogen, waarbij met een lange werkingsduur rekening moet worden gehouden. Aanpassing van de intraveneuze toediening van midazolam is noodzakelijk. Intramusculaire injecties bij kinderen zijn ongewenst. De werkgroep geeft echter de voorkeur aan kortwerkende opioïden, intraveneus toegediend in lage doses. Nadat het maximale effect van het opioïd is waargenomen en is gestabiliseerd, kan in verlaagde doses (ongeveer de helft van de dosis zonder opioïd) midazolam over 30 seconden worden toegediend onder nauwkeurige bewaking. Zo kan de synergie tussen beide middelen in dosisaanpassing naar omlaag als voordeel worden uitgebuit. Kleine doses alfentanil of fentanyl (ongeveer ¼ van de dosis zonder sedativum) kunnen toegepast worden bij korte zeer pijnlijke episoden tijdens een diagnostische of therapeutische ingreep, waarbij de arts bedacht moet zijn op gevaarlijke onderdrukking van het ademcentrum leidend tot onvoorziene ademdepressie, ademstilstand en circulatiestilstand, zeker als even later de pijnprikkel is verdwenen.
Bijwerkingen

Pijn op de injectieplaats komt zelden voor. De toediening van midazolam kan leiden tot paradoxale reacties als dysforie, agitatie en onrust. Andere bijwerkingen komen weinig voor en verschillen niet van die van overige benzodiazepinen. Frequent wordt na intraveneuze toediening een korte apneu gezien die door het snel en spontaan hervatten van de ademhaling klinisch zelden belangrijk is. Dat onderstreept het belang van de langzame toediening.

Midazolam dient niet te worden gebruikt bij myasthenia gravis. Bij ouderen en patiënten met lever- en/of nierfunctiestoornissen wordt een lagere aanvangsdosis aangeraden. Over gebruik tijdens de zwangerschap is bij de mens onvoldoende bekend. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid in dierproeven. Cave: gelijktijdig gebruik met erytromycine.

Bij patiënten die in verband met nierinsufficiëntie behandeld worden met continue venoveneuze hemofiltratie (CVVH) moet rekening worden gehouden met het stapelen van actieve metabolieten bij het gebruik van midazolam (Swart 2005).

Orale toediening van midazolam is voor een betrouwbare sedatie niet geschikt. De rectale toediening van midazolam wordt veelvuldig toegepast. De werking van het midazolam kan worden geantagoneerd met flumazenil. Routinematige toediening hiervan wijst de werkgroep af; flumazenil dient te worden gereserveerd voor calamiteiten als ademdepressie en/of hypoxemie. Het gebruik van flumazenil als wekmiddel wijst de werkgroep af.

Doses > 0,2 mg alleen onder beademing toedienen. Langzaam (om de incidentie van spierrigiditeit te verlagen) gedurende 1–2 min i.v. toedienen.

Let op! Bij ouderen (> 65 jaar), bij nierinsufficiëntie en bij verzwakte patiënten lager doseren en zorgvuldig observeren op tekenen van toxiciteit. Bij BMI > 30 kg/m2 doseren op basis van het geschatte vetvrije lichaamsgewicht om (relatieve) overdosering te voorkomen; voorzichtig verder titreren op basis van het effect.

Volwassenen (< 65 j.) en kinderen > 12 j.:
Begindosering doorgaans 50–100 microg (0,7–1,4 microg/kg) langzaam i.v. in combinatie met een antipsychoticum zoals droperidol. Zo nodig herhalen na 30–45 min. Voor neuroleptanesthesie onder kunstmatige beademing is de begindosering in het algemeen 200–600 microg (2,8–8,4 microg/kg) langzaam i.v. in combinatie met een antipsychoticum zoals droperidol. Zo nodig aanvullend bv. 50–200 microg (0,7–2,8 microg/kg) om de 30–45 min.

• Als opioïde analgetisch supplement bij plaatselijke of algehele anesthesie.
• Neuroleptanalgesie, neuroleptanesthesie.
• Voor analgetische behandeling van patiënten op de intensivecare-afdeling, die kunstmatig worden beademd.

Fentanyl is een synthetisch opioïd met een sterk analgetische werking. De analgetische werking is maximaal 2-3 minuten na intraveneuze en 7 minuten na intramusculaire toediening. De werking houdt 0,5-1 uur, respectievelijk 1-2 uur aan. Fentanyl wordt grotendeels in de lever omgezet. De metabolieten worden samen met 10% fentanyl in onveranderde vorm, voornamelijk met de urine uitgescheiden.

Ademhalingsdepressie, bradycardie, spierrigiditeit (vooral op de thorax), misselijkheid en braken.

Bij lever- en nierfunctiestoornissen, niet-gecontroleerde hypothyreoïdie, longaandoeningen, alcoholisme en obesitas dient de dosering te worden aangepast, evenals bij oudere patiënten. Het gebruik tijdens of binnen 2 weken na behandeling met niet-selectieve MAOremmers moet worden vermeden. Over gebruik tijdens de zwangerschap bij de mens is onvoldoende bekend. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven. Op grond van farmacologische werkzaamheid is schadelijkheid bij gebruik tijdens zwangerschap mogelijk. Wanneer fentanyl vlak vóór (2-3 uur) of tijdens de bevalling wordt toegediend, kan het tot ademhalingsdepressie en onherstelbare schade bij de neonaat leiden. Vooral bij prematuren is de kans op ademhalingsdepressie verhoogd.

Parenterale doses hoger dan 0,2 mg mogen slechts onder beademing worden toegediend.

Volwassenen:
Als continu infuus: voorafgaand aan de dialyse: 4 nanog/kg lichaamsgewicht per min intraveneus gedurende 15 min; tijdens de dialyse 4 nanog/kg/min in de arteriële bloedstroom naar het dialysetoestel. Toediening stoppen bij beëindiging van de dialyse.

Volwassenen:
Als kortdurende titratie om de infuussnelheid voor continue infusie vast te stellen: I.v. via een perifere of centrale diep-veneuze lijn: begindosering 2 nanog/kg/min; daarna elke 15 min of langer met stappen van 2 nanog/kg/min verhogen totdat een maximaal hemodynamisch effect is bereikt of dosislimiterende farmacologische effecten optreden. Indien de initiële infusiesnelheid van 2 nanog/kg/min niet verdragen wordt, een lagere dosis geven.

Continue infusie: via centrale veneuze katheter: beginnen met een concentratie die 4 nanog/kg/min lager is dan de maximaal verdragen dosis bepaald tijdens de titratie; bij een max. verdragen dosis van 5 nanog/kg/min of minder het continue infuus starten met 1 nanogram/kg/min. Bij chronische continue infusie de infusiesnelheid verhogen met stappen van 1–2 nanog/kg/min met een tijdsinterval van ten minste 15 min op geleide van het effect, de bloeddruk en de hartfrequentie. Verlaging van de dosis (bij dosisafhankelijke farmacologische effecten) dient geleidelijk te gebeuren (behalve in levensbedreigende situaties) door elke 15 min of langer met 2 nanog/kg/min te minderen.

• Profylaxe van trombotische complicaties in de extracorporale circulatie tijdens nierdialyse in noodsituaties wanneer heparine gecontra-indiceerd is of teveel kans geeft op bloedingscomplicaties.
• Pulmonale arteriële hypertensie (idiopathische of erfelijke PAH, en PAH geassocieerd met bindweefselaandoeningen) bij matig-ernstig tot ernstig hartfalen (NYHA-klasse III–IV).

Volwassenen:
I.v.: 20–40 mg per keer in combinatie met toediening van vocht en elektrolyten.

• Onderhoudsbehandeling van hartfalen;
• Oedeem ten gevolge van hartfalen, leverziekte en nierziekte incl. nefrotisch syndroom;
• Longoedeem;
• Hypertensie;
• Acute hypercalciëmie;
• Geforceerde diurese (in combinatie met elektrolytoplossing).

Volwassenen:
500 ml tot 3 l/24 u

Toedieningssnelheid
De toedieningssnelheid bedraagt doorgaans 40 ml/kg/24 u en mag niet hoger liggen dan de capaciteit van de
patiënt om glucose te verbranden, om hyperglykemie te voorkomen. Daarom bedraagt de maximale toedieningssnelheid in acute gevallen 5 mg/kg/min.

Pediatrische patiënten:
De dosering is afhankelijk van het gewicht:

• lichaamsgewicht van 0 tot 10 kg: 100 ml/kg/24 u
• lichaamsgewicht van 10 tot 20 kg: 1000 ml + (50 ml/kg boven 10 kg)/24 u
• lichaamsgewicht van > 20 kg: 1500 ml + (20 ml/kg boven 20 kg)/24 u
• De toedieningssnelheid is afhankelijk van het gewicht:

• lichaamsgewicht van 0 tot 10 kg: 6-8 ml/kg/u
• lichaamsgewicht van 10 tot 20 kg: 4-6 ml/kg/u
• lichaamsgewicht van > 20 kg: 2-4 ml/kg/u

NaCl 0,45% + Glucose 2,5% is geïndiceerd bij de behandeling van dehydratie of hypovolemie wanneer er een toevoer van water, natriumchloride en koolhydraten vereist is, vanwege de beperkte inname van vloeistoffen en elektrolyten via normale weg.

I.v.:
begindosering 5000 IE, gevolgd door 20.000–40.000 IE per 24 uur in glucose 5% of NaCl 0,9% (= 15–25 IE/kg lichaamsgewicht per uur) als infusie; verdere dosering op geleide van stollingsonderzoek of heparinebepaling.

Subcutaan:
2500 IE/10 kg lichaamsgewicht elke 12 uur, evt. voorafgegaan door een i.v. oplaaddosis van 5000 IE.

• Behandeling van trombo-embolische aandoeningen, totdat een effectieve antistolling is bereikt met orale anticoagulantia.
• Profylaxe van stolling bij extracorporale circulatie, bv. bij dialyse, CVVH of hartchirurgie.
• Diffuse intravasale stolling.

Volwassenen:
Solu-Cortef: begindosis 100–500 mg i.m. of i.v., soms meer; zo nodig elke 2–6 uur herhalen. Als initiële behandeling van spoedgevallen is i.v. injectie de meest gekozen methode; daarna een langer werkend inspuitbaar of oraal preparaat overwegen. In het algemeen een behandeling met hoge doses alleen voortzetten totdat de toestand van de patiënt is gestabiliseerd. Indien de behandeling met hoge doses langer dan 48–72 uur wordt voortgezet, hydrocortison bij voorkeur vervangen door een glucocorticoïd dat minder natriumretentie veroorzaakt (zoals methylprednisolon).

Bij een leveraandoening een dosisverlaging overwegen.

• Substitutie bij primaire en secundaire bijnierschorsinsufficiëntie. Bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie in combinatie met een mineralocorticoïd.
• Plenadren (tablet mga): onderhoudstherapie bijnierschorsinsufficiëntie bij volwassenen.
• Acecort tabletten als bij de behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie hydrocortison met gereguleerde afgifte niet kan worden voorgeschreven, of als vanwege stress extra bijnierschorshormoon nodig is.
• Parenteraal/injectievloeistof: als kortdurende stoottherapie (geen eerste keus) bij ernstige exacerbaties van astma of COPD, status asthmaticus en als adjuvans bij ernstig verlopende anafylactische reacties.

Volwassenen:
Oraal: gewone tablet/dragee: begindosering 80 mg 3 à 4×/dag; indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering die ligt tussen 320–480 mg per dag; max. 720 mg per dag gedurende enkele weken.

Tablet met gereguleerde afgifte: begindosering 240 mg 1×/dag, indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering van 240 mg 2×/dag.

Volwassenen:
Oraal: gewone tablet/dragee: begindosering 80 mg 3 à 4×/dag; indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering die ligt tussen 320–480 mg per dag; max. 720 mg per dag gedurende enkele weken.

Tablet met gereguleerde afgifte: begindosering 120 mg 1×/dag 's ochtends, indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering van 240 mg 1×/dag; bij onvoldoende resultaat aanvullen met een avonddosis van 120–240 mg

Volwassenen:
Oraal: gewone tablet/dragee: begindosering 80 mg 3 à 4×/dag; indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering die ligt tussen 320–480 mg per dag; max. 720 mg per dag gedurende enkele weken.

I.v.-injectie: 5–10 mg, langzaam toedienen (max. 5 mg/min) onder observatie en ECG-controle; zo nodig herhalen na 30 min.

I.v.-infuus (onder observatie en ECG-controle): om een constante therapeutische plasmaspiegel van 150 nanog/ml te bereiken achtereenvolgens: i.v. injectie (5–10 mg in 2 min), daarna een i.v. oplaadinfuus van 0,187–0,375 mg/min gedurende 30 min, gevolgd door een i.v. onderhoudsinfuus van 0,0625–0,125 mg/min. Max. injectiesnelheid 5 mg/min. Voor infusie de injectievloeistof eerst verdunnen met glucose-, fructose- of fysiologische zoutoplossing.

Kinderen:
Oraal gewone tablet/dragee: beperken tot paroxismale supraventriculaire aritmieën onder zorgvuldige controle: 4–8 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over 3 giften.

I.v.-injectie: alleen bij ernstige resistente supraventriculaire tachycardieën: onder intensieve bewaking 0,1 mg/kg lichaamsgewicht.

Volwassenen:
Oraal: gewone tablet/dragee: begindosering 80 mg 3 à 4×/dag; indien nodig verhogen tot normale onderhoudsdosering die ligt tussen 320–480 mg per dag; max. 720 mg per dag gedurende enkele weken.

Volwassenen:
Oraal: gewone tablet/dragee: 360 mg per dag verdeeld over meerdere giften. De behandeling starten in de tweede week na het myocardinfarct.

Tablet met gereguleerde afgifte: 360 mg/dag verdeeld over 2 giften. De behandeling starten in de tweede week na het myocardinfarct.

Volwassenen:
Oraal: gewone tablet/dragee: onder controle van ECG en door of in overleg met de neuroloog: start met 240 mg/dag en verhoog elke 2 weken met 80 mg tot een gebruikelijke onderhoudsdosering van 480 mg/dag; max. 720 mg per dag. Bouw verapamil weer af als de clusterperiode vermoedelijk voorbij is. Bij een volgende clusterperiode met de minimale effectieve dosering starten; ECG-controle blijft altijd noodzakelijk.

• Angina pectoris, incl. Prinzmetal-angina pectoris, met name indien β-blokkers zijn gecontra-indiceerd.
• Lichte tot matige hypertensie.
• Paroxismale supraventriculaire tachycardie (profylactisch en therapeutisch).
• Verhoogde kamerfrequentie bij atriumfibrilleren en -flutter.
• Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie.
• Ter preventie van reïnfarcten na een doorgemaakt myocardinfarct indien behandeling met een β-blokker niet in aanmerking komt.
• Offlabel: Profylaxe van clusterhoofdpijn.

Volwassenen:
Pre-operatief: 30 minuten tot 1 uur vóór de start van de operatie i.v. 1000 mg. Bij langdurige operaties (2 uur of langer) tevens: i.v. 500–1000 mg toedienen gedurende de operatie. Postoperatief: i.v. 500–1000 mg elke 6–8 uur gedurende 24 uur; bij operaties waarbij het ontstaan van infecties een groot risico vormt (zoals open-hartoperatie of prothetische artroplastiek) gedurende 3–5 dagen na het einde van de operatie.

• van huid en weke delen;
• van botten en gewrichten;
• van de lagere luchtwegen, zoals een acute exacerbatie van chronische bronchitis en pneumonie;
• van de urinewegen, zoals een acute pyelonefritis;
• endocarditis;
• bacteriëmie (bv. bij bovenstaande indicaties).

• pre-operatief, intra-operatief en postoperatief, om de incidentie van bepaalde postoperatieve infecties te verlagen bij patiënten die operatieve ingrepen ondergaan met (mogelijk) besmettingsgevaar (=risico op infectie).

Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar:
Snelle digitalisatie: oraal: 0,75–1,5 mg in één dosis; indien minder spoedeisend of bij meer kans op toxiciteit (ouderen, nierfunctiestoornis) de totale oplaaddosis verlagen met max. 50% en deze verdelen over meerdere giften (bv. 50%-25%-25%) met tussenpozen van 6 uur; na 24 uur gevolgd door een individuele onderhoudsdosis. Vóór toediening van ieder deel van de oplaaddosis de klinische respons op de vorige vaststellen. Volgens de NHG-Standaard Atriumfibrilleren: bij volwassenen met atriumfibrilleren 0,75 mg eenmalig en bij meer kans op toxiciteit, bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min) of bij een laag lichaamsgewicht (minder dan 55 kg) 0,125 mg 3× per dag, gevolgd door onderhoudsdosering. i.v.-infuus: 0,5-1 mg in verdeelde doses (50%–25%–25%), met tussenpozen van 4–8 uur toegediend, gevolgd door de onderhoudsdosering; indien in de voorgaande 2 weken hartglycosiden zijn toegediend een lagere begindosis gebruiken. Vóór toediening van ieder deel van de oplaaddosis de klinische respons op de vorige vaststellen.

Langzame digitalisatie: oraal: 0,25–0,75 mg per dag gedurende één week, vervolgens overgaan op onderhoudsdosering.

Onderhoudsdosering: oraal (en i.v.): (voor berekening, zie hieronder) in het algemeen 0,125–0,25 mg per dag; soms een lagere dosis per dag (0,0625 mg of minder). Volgens de NHG-Standaard Atriumfibrilleren: bij volwassenen met atriumfibrilleren 0,25 mg 1× per dag oraal, en bij meer kans op toxiciteit, bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 50 ml/min) of bij een laag lichaamsgewicht (minder dan 55 kg): 0,125 mg 1× per dag, bij patiënten ouder dan 85 jaar of bij een combinatie van eerder genoemde factoren 0,0625 mg per dag; dosering titreren op geleide van ventrikelfrequentie; volgens de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren: bij volwassenen met atriumfibrilleren 0,125-0,5 mg 1× / dag.

• Chronisch hartfalen, m.n. wanneer dit gepaard gaat met atriumfibrilleren;
• Bepaalde supraventriculaire ritmestoornissen, m.n. atriumfibrilleren en atriumflutter.

Volwassenen
Aesthesie
Injectievloeistof: epiduraal 5–7,5 mg/ml: bolus 10–20 ml in 5 min, epiduraal 5 mg/ml voor keizersnede 15–30 ml in 15–20 min, max. 150 mg; intrathecaal 5 mg/ml: 3 ml; perineuraal: perifere zenuw 2,5–5 mg/ml: 1–40 ml, max. 150 mg, peribulbaire blokkade 7,5 mg/ml: 5–15 ml; lokale infiltratie 2,5 mg/ml: 1–60 ml, max. 150 mg.

Volwassenen
Pijnbehandeling
Injectievloeistof: epiduraal 2,5 mg/ml: bij weeën 6–10 ml met intervallen van > 15 min tussen de injecties; epiduraal infusie 1,25 mg/ml: bij weeën 4–10 ml per uur, maximaal 12,5 mg/uur, postoperatief 10–15 ml per uur, max. 18,75 mg/uur.

Infusievloeistof 1,25 mg/ml uitsluitend voor epidurale toediening: continu epiduraal infuus postoperatief (10–15 ml/uur) 12,5 tot max. 18,75 mg/uur; lumbaal epiduraal (analgesie bij weeën) (4–10 ml/uur) 5 tot max. 12,5 mg/uur.

Volwassenen:
anesthesie:

• voor grote operatieve ingrepen (epidurale –incl. keizersnede–, intrathecale, perifere zenuwblokkade);
• voor kleine operatieve ingrepen (lokale infiltratie, perifere zenuwblokkade bij oogheelkundige operatieve ingreep).

• Analgesie (ilio-inguinale/ilio-hypogastrische blokkade).

Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Algemeen: De doseringen hieronder gelden als leidraad voor een volwassene met een lichaamsgewicht van ca. 70 kg. De dosering dient aangepast te worden aan leeftijd, gewicht en conditie van de patiënt. De getallen geven de te verwachten doseringsmarge weer die nodig is. Gebruik de minimaal effectieve dosis en overschrijd niet het maximum. Bij een volwassene met een lichaamsgewicht van 70 kg max. 200 mg lidocaïne zonder adrenaline per keer toedienen; bij gebruik van lidocaïne/adrenaline kan tot maximaal 500 mg lidocaïne per keer gedoseerd worden. Gebruik van lidocaïne zonder conserveermiddel heeft de voorkeur; gebruik geen flacon met conserveermiddel voor intrathecale, intracisterne, intra- of retrobulbaire toediening.

Anesthesie bij operatie:

Lumbale epidurale blokkade: (20 mg/ml) 300–500 mg, blokkade na 15–20 min, werkingsduur 2–3 uur (toediening met adrenaline).

Thoracale epidurale blokkade: (20 mg/ml) 200–300 mg, blokkade na 10–20 min, werkingsduur 1,5–2 uur (zonder adrenaline), 2–3 uur (met adrenaline).

Caudaal epidurale blokkade: (10 mg/ml) 200–300 mg, blokkade na 15–30 min, werkingsduur 1–2 uur (met adrenaline); of (20 mg/ml) 300–500 mg, blokkade na 15–30 min, werkingsduur 2–3 uur (met adrenaline).

Intraveneuze blokkade (Bier's blok): (5 mg/ml) 200–300 mg, blokkade na 10–15 min, werkingsduur tot loslaten stuwband (> 20 min,; alleen zonder adrenaline toepassen).

Intra-articulaire blokkade: (10 mg/ml) max. 400 mg, blokkade na 5–10 min, werkingsduur 30–60 min na 'wash out'.

Infiltratie anesthesie:

Infiltratie: (10 mg/ml) max. 400 mg, blokkade na 1–2 min, werkingsduur 2–3 uur (zonder adrenaline), 3–4 uur (met adrenaline).

Vingerblokkade: (10 mg/ml) 10–50 mg, blokkade na 2–5 min, werkingsduur 1,5–2 uur (alleen zonder adrenaline toepassen).

Intercostale blokkade, per zenuw, max. 8 zenuwen: (10 mg/ml) 20–50 mg, blokkade na 3–5 min, werkingsduur 1–2 uur (zonder adrenaline), 3–4 uur (met adrenaline).

Retrobulbaire blokkade: (20 mg/ml) 80 mg, blokkade na 3–5 min, werkingsduur 1,5–2 uur (alleen zonder adrenaline toepassen).

Peribulbaire blokkade: (10 mg/ml) 100–150 mg, blokkade na 3–5 min, werkingsduur 1,5–2 uur (alleen zonder adrenaline toepassen).

Pudendus-blokkade: (10 mg/ml) 100 mg, blokkade na 5–10 min, werkingsduur 1,5–2 uur (zonder adrenaline), 2–3 uur (met adrenaline).

KNO (uitgez. tonsillectomie): (20 mg/ml) 10–200 mg.

Tonsillectomie (aan beide zijden): (10 mg/ml) 100–150 mg.

Grote zenuwblokkade:

Paracervicale blokkade (beide zijden): (10 mg/ml) 100 mg, blokkade na 3–5 min werkingsduur 1–1,5 uur (zonder adrenaline), 2–2,5 uur (met adrenaline).

Perifere zenuwblokkade: (10 mg/ml) 30–200 mg, of (20 mg/ml) 60–400 mg.

Plexus brachialis-blokkade: (10 mg/ml) 400–500 mg, blokkade na 15–30 min, werkingsduur 3–4 uur (met adrenaline).

Subclavia-blokkade: (10 mg/ml) 300–400 mg, werking na 15–30 min, werkingsduur 3–4 uur (met adrenaline).

Nervus ischiadicus-blokkade: (20 mg/ml) 300–400 mg, blokkade na 15–30 min, werkingsduur 3–4 uur (met adrenaline).

3 in 1 blok (nn. femoralis, obturatorius, lateralis cutaneus): (10 mg/ml) 300–400 mg, blokkade na 15–30 min, werkingsduur 2–4 uur (met adrenaline).

Sympathische zenuwblokkade:

Ganglion stellatum blokkade: (10 mg/ml) 75–100 mg.

Lumbale sympathicus blokkade: (10 mg/ml) 75–100 mg.

Kinderen 1–12 jaar
(10 mg/ml) maximaal 5 mg/kg (zonder adrenaline) of 7 mg/kg (met adrenaline).Baseer bij obese kinderen de dosering op het ideale lichaamsgewicht.

Volwassenen
i.v.-toediening onder ECG-controle; bij langerdurende behandeling (toediening per infuus) op geleide van klinisch beeld, de plasmaconcentratie (1½–6 microg/ml) en QRS-complexduur op ECG: I.v.: begindosis 50–100 mg (als richtlijn kan 1 mg/kg worden aangehouden) als bolus gedurende 1–2 min (normaliter effect binnen 1–2 min, werkingsduur 15–20 min). Indien nodig een- of tweemaal met een interval van 5–10 min herhalen met een injectie van 25–100 mg. Vervolgens overgaan op continue i.v. infusie: 2–4 mg/min (1–2 mg/ml); max. 200–300 mg per uur. Indien tijdens de infusie opnieuw ventriculaire tachycardieën optreden kan een kleine bolus van 0,5 mg/kg met injectievloeistof gegeven worden voordat de infusiesnelheid verhoogd wordt. Bij ouderen, mensen met een gestoorde nierfunctie of leverinsufficiëntie de dosis verlagen. Bij verminderde hartfunctie starten met een lagere dosering.

Het is aan te bevelen de toediening voort te zetten tot minstens 24 uur nadat de laatste verschijnselen van ventriculaire tachyaritmieën zijn waargenomen. Gebruik voor de intraveneuze injectie oplossingen zonder conserveermiddel.

Bij verminderde nierfunctie: verlaging van de dosering of verlenging van het dosisinterval is aangewezen om de kans op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen te verkleinen. De volgende richtlijnen kunnen aangehouden worden, waarbij dosering op serumspiegels aangewezen blijft. Bij een creatinineklaring > 50 ml/min dosisinterval 4 uur, creatinineklaring 10–50 ml/min dosisinterval 6–12 uur, creatinineklaring < 10 ml/min dosisinterval 8–24 uur.

Kinderen
Volgens de fabrikant: i.v.: 0,5–1 mg/kg lichaamsgewicht in 1 min, eventueel herhalen tot totaal max. 3–5 mg/kg, eventueel gevolgd door i.v.infusie: 10–50 microg/kg/min. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: begindosering 1 mg/kg/dosis in 2–3 min, zo nodig na 5–10 min herhalen, zo nodig nog 1× herhalen. Max. in totaal 3 mg/kg/dag.

Infiltratie- en geleidingsanesthesie

• Epidurale anesthesie;
• Sympathische zenuwblokkade;
• Behandeling van ventriculaire tachyaritmie, met name voor kortdurend gebruik bijvoorbeeld tijdens hartchirurgie of invasieve diagnostische procedures, bij intoxicatie met digoxine of tricyclische antidepressiva, tijdens anesthesie en de acute fase van een myocardinfarct.
• De 10 mg/ml (1%) is geschikt voor een leeftijd > 1 jaar; de 20 mg/ml (2%) voor > 12 jaar.

Volwassenen:
i.v. als infusie: 4400 IE/kg lichaamsgewicht in 10–20 min, gevolgd door 100.000 IE per uur, gedurende 2–3 dagen. Bij patiënten met een groter risico 150.000 IE in 10–20 min, gevolgd door 40.000–60.000 IE per uur, gedurende 2–3 dagen. Indien na 72 uur het gewenste effect niet is ingetreden, kan de dosis worden verhoogd. Het is dan van groot belang dat de inloopsnelheid constant is.

Volwassenen:
i.v. als infusie: 4400 IE/kg lichaamsgewicht in 10–20 min, gevolgd door 4400 IE/kg lichaamsgewicht per uur gedurende 12 uur. Indien na 24 uur het gewenste effect niet is ingetreden, kan de dosis worden verhoogd. Het is dan van groot belang dat de inloopsnelheid constant is.

Volwassenen:
4000 IE/min via intra-arteriële katheter gedurende de eerste 2–4 uur of tot herstel van de antegradestroom, vervolgens 1000–2000 IE/min; toediening staken als lysis compleet is, arteriografie geen verdere progressie laat zien of nadat 48 uur verstreken zijn.

Volwassenen:
5000–25.000 IE/ml opgelost in NaCl 0,9% of (steriel) water voor injecties, inspuiten in beide takken van de arterioveneuze shunt en de shunt afklemmen. Zo nodig na 30–45 min herhalen.

Acute vaatocclusies door trombose of embolie bij:

• diepveneuze trombose;
• ernstige longembolie;
• perifere arteriële occlusie;
• getromboseerde shunts bij hemodialyse.

Volwassenen:
Tablet met directe afgifte: als monotherapie of in combinatie met andere orale bloedglucoseverlagende middelen: Begindosering 500 mg of 850 mg 2–3×/dag tijdens of na de maaltijden. Na 10–15 dagen op basis van de bloedglucosespiegel de dosering aanpassen tot maximaal 3000 mg/dag, verdeeld over 3 doses. Bij een hoge dagdosis van metformine (2000–3000 mg/dag) kunnen 2 tabletten à 500 mg worden vervangen door 1 tablet à 1000 mg.

Tablet met gereguleerde afgifte (Glucient): als monotherapie of in combinatie met andere orale bloedglucoseverlagende middelen: Begindosering 500 mg 1×/dag bij de avondmaaltijd. Na 10–15 dagen op basis van de bloedglucosespiegel de dosering in stappen van 500 mg verhogen tot max. 2000 mg 1×/dag bij de avondmaaltijd. Indien met 2000 mg 1×/dag geen adequate glykemische controle wordt bereikt, overweeg een dosering van 1000 mg 2×/dag (bij de ochtend- en avondmaaltijd). Stap bij onvoldoende effect over naar de tabletten met directe afgifte tot een max. dosering van 3000 mg/dag.

Bij overstappen van de tablet met directe afgifte naar gereguleerde afgifte: de dagdosering dient gelijk te zijn aan de huidige dagdosering van metforminetabletten met directe afgifte; deze dosis toedienen 1×/dag bij de avondmaaltijd, max. 2000 mg/dag.

Bij overstappen van een ander oraal bloedglucoseverlagend middel op metformine: de toediening van het andere middel staken en starten met de genoemde begindosering van metformine.

Bij combinatie van metformine en insuline: metformine in de gebruikelijke begindosering geven, terwijl de insulinedosering op basis van de bloedglucosespiegel wordt aangepast.

Nierfunctiestoornis: beoordeel vóór en tijdens de behandeling risicofactoren voor lactaatacidose (zie ook Waarschuwingen en voorzorgen). Tablet met directe afgifte: Bij een creatinineklaring 60–89 ml/min: max. 3000 mg/dag in 2–3 doses, overweeg dosisreductie bij afnemende nierfunctie; bij een creatinineklaring 45–59 ml/min: max. 2000 mg/dag in 2–3 doses en de begindosis is max. 1000 mg/dag; bij een creatinineklaring 30–44 ml/min: max. 1000 mg/dag in 2–3 doses en de begindosis is max. 500 mg/dag.

Adolescenten en kinderen ≥ 10 jaar:
Tablet met directe afgifte: Begindosering: 500 mg of 850 mg 1×/dag. Na 10–15 dagen op basis van de bloedglucosespiegel de dosering aanpassen tot maximaal 2000 mg/dag in twee of drie giften.

Diabetes mellitus type 2, met name bij overgewicht, indien met dieet en lichaamsbeweging alléén onvoldoende resultaat wordt verkregen:

• Bij volwassenen: als monotherapie of in combinatie met andere bloedglucoseverlagende middelen of insuline.
• Bij kinderen ≥ 10 jaar en adolescenten: als monotherapie of in combinatie met insuline.

Clonidine kan de effecten van morfinepreparaten en van sedativa bij patiënten op de IC versterken, waardoor de dosering kan worden gereduceerd.

Volwassenen:
Oraal: 10–20 mg per keer, zo nodig elke 4 uur.

Bij overschakeling van parenterale naar orale toediening zijn om voldoende analgesie te bereiken meestal hogere (met 50–100%) doseringen nodig.

Parenteraal: s.c. of i.m.: 5–20 mg – gewoonlijk 10 mg – per keer, zo nodig elke 4 uur; intraveneus: 2,5–15 mg in 4–5 ml in 4–5 min.

Epiduraal: (Sendolor) begindosering 5 mg, bij onvoldoende pijnverlichting zo nodig na 1 uur 1–2 mg, zo nodig herhalen; gewoonlijk max. 10 mg per dag.

Epiduraal als infusie: (Maracex) begindosering 2–4 mg, zo nodig na 6-24 uur nog een dosis van 1–2 mg. De fabrikant van Sendolor adviseert: bij opioïd-naïeve patiënten een begindosering van 3,5–7,5 mg per 24 uur, zo nodig verhogen met 1–2 mg per dag; bij patiënten met enige mate van opoïdtolerantie kan 4,5–10 mg per 24 uur gebruikt worden. Tijdens de behandeling kan de dosisbehoefte beduidend toenemen, bij sommige patiënten (bv. bij langdurige behandeling bij kankerpatiënten) kan dan 20–30 mg/24 uur nodig zijn, soms 100 mg of (bv. in de late stadia van de ziekte) hoger.

Intrathecaal: 0,2–1 mg éénmaal, bij voorkeur niet herhalen. Bij intrathecale combinatie met bupivacaïne kan de dosering van morfine worden verlaagd.

Bij een geïmplanteerd micro-infusiesysteem kan de dagdosis langzaam oplopen tot 25 mg (na 40 weken continue behandeling).

Rectaal: 10–20 mg per keer zo nodig elke 4 uur.

Ouderen:
5–10 mg per keer. Sendolor: bij i.v, i.m. of s.c.-toediening eventueel beginnen met 2,5 mg.
Begin met een lagere dosis en titreer individueel op basis van de respons. De eliminatie verloopt trager; verlaging van de dagdosis kan nodig zijn, met name bij continue toediening van morfine.

Nierfunctiestoornis:
Door verminderde renale klaring kunnen ernstige bijwerkingen optreden: een actieve metaboliet wordt via de nieren uitgescheiden. Voorzichtig titreren, houd bij een matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30–60 ml/min) 75% van de normale dosis aan; bij een ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min) 50% van het gebruikelijke dosisinterval aanhouden.

Leverfunctiestoornis:
De eliminatiehalfwaardetijd neemt toe. Overweeg bij ernstig gestoorde leverfunctie een halvering van de toedieningsfrequentie (verdubbeling van het toedieningsinterval).

Morfine grijpt aan op de opioïdreceptoren, waardoor de pijnperceptie en de emotionele respons op de pijn veranderen. Na subcutane en intramusculaire toediening is de absorptie goed. Maximale analgesie treedt op binnen 50-90 minuten na subcutane toediening, 30-60 minuten na intramusculaire toediening en 20 minuten na intraveneuze toediening. De werking kan tot 7 uur aanhouden. Morfine wordt voor ongeveer 70% in de lever omgezet in inactieve metabolieten en voor ongeveer 3% in het actieve 6 glucuronide. Dit morfine 6 glucuronide passeert de bloed liquorbarrière en heeft een sterkere analgetische werking dan het morfine. Morfine en de metabolieten worden voor 90% via de urine uitgescheiden, 10% wordt met de feces uitgescheiden, een groot gedeelte hiervan via de gal.

Effecten via het centrale zenuwstelsel: ademhalingsdepressie, hoestdemping, stemmingsveranderingen, miosis en hypothermie. Misselijkheid en braken treden op door directe stimulatie van de chemoreceptor trigger zone. In zeldzame gevallen zijn convulsies gemeld. Effecten op het maag-darmkanaal, galwegen en sfincter: verminderde maagmotiliteit en maagontlediging, verminderde secretie vanuit de gal, darm en pancreas, verhoogde tonus in het colon (tot spasme), obstipatie, galkoliek en urineretentie. Door verminderde uterusmotiliteit kan de duur van de partus verlengd worden. Door stimulering van de histamineafgifte: urticaria en pruritus. Cardiovasculaire effecten (bij een liggende patiënt zijn deze gering bij lage doses): perifere vasodilatatie, verminderde perifere weerstand en baroreceptorreflex. Bij opstaan kunnen orthostatische hypotensie en flauwvallen optreden. Hoge doses veroorzaken hypotensie en
bradycardie bij een liggende patiënt.

Bij acute ademhalingsdepressie, obstructieve longziekte, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniale druk, coma, diarree door pseudomembraneuze colitis ten gevolge van antibiotica, diarree door vergiftiging, ileus en overgevoeligheid dient morfine niet te worden gebruikt. Voorzichtigheid is geboden bij ouderen en kinderen en bij patiënten met hypothyreoïdie, myxoedeem, cardiovasculaire aandoeningen, galblaasaandoeningen of galstenen, recente operatie aan urinewegen of maag- darmkanaal, chronische ademhalingsstoornissen, epilepsie, behandeling met een MAO remmer, leverfunctiestoornis, ernstige nierfunctie stoornis of Prostaathypertofie. Kinderen zijn verhoogd gevoelig, vooral voor de Ademhalingsdepressie. Morfine is voorzover bekend niet schadelijk voor de foetus indien het ruim voor de partus wordt toegediend. Wanneer morfine vlak vóór (2-3 uur) of tijdens de bevalling wordt toegediend, kan het tot ademhalingsdepressie en onherstelbare schade bij de neonaat leiden. Vooral bij prematuren is de kans op ademhalingsdepressie verhoogd.

Bij slechte circulatie dient morfine langzaam intraveneus te worden gegeven, omdat het subcutaan dan nauwelijks wordt geabsorbeerd.

Volwassenen (incl. ouderen):
Begindosering: 0,1–0,2 mg (¼–½ ampul van 1 ml) i.v.-injectie. Indien de gewenste graad van antagonisme en verbetering in ademhalingsfunctie niet direct na de toediening wordt bereikt, kan 0,1 mg (¼ ml, i.v- injectie) iedere 2–3 min worden herhaald. Na 1–2 uur kan een aanvullende injectie nodig zijn, afhankelijk van de respons en de dosering en werkingsduur van het toegediende opioïd.

Kinderen:
Volgens de fabrikant: begindosering: 0,01–0,02 mg/kg lichaamsgewicht met intervallen van 2–3 minuten totdat de gewenste graad van bewustzijn en ademhaling verkregen wordt. Na 1–2 uur kan een aanvullende injectie nodig zijn, afhankelijk van de respons en de dosering en werkingsduur van het toegediende opioïd.

Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen van 1 maand–18 jaar bij opiaatoverdosering (vermoed of bekend): i.v. of i.m. 0,01 mg/kg lichaamsgewicht per dosis als bolus, max. 0,4 mg/dosis. Zo nodig herhalen indien na 3 min het effect uitblijft. Bij opiaatoverdosering tijdens anesthesie/post-operatieve pijnstilling: 0,001–0,01 mg/kg lichaamsgewicht per dosis, max. 0,1 mg/dosis. De dosering titreren op geleide van de ademhalingsfrequentie en gewenste graad van analgesie en bewustzijn. Na hoge dosis zijn morfinomimetica gedurende enige uren onwerkzaam.

Neonaten, wiens moeder opioïden heeft gebruikt:
Volgens de fabrikant: gebruikelijk is i.v. 0,01 mg/kg. Indien de ademhalingsfunctie niet tot een adequaat niveau gebracht wordt, zo nodig iedere 2–3 min herhalen. Als i.v. niet mogelijk is kan i.m. toegediend worden; beginnen met 0,01 mg/kg. Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij aterme neonaten: de maximale dosering per gift is 0,1 mg/kg/dosis (zowel i.v. als i.m).

Volwassenen:
Aanvangsdosis gewoonlijk i.v. 0,4–2 mg. Indien de gewenste verbetering van de ademhalingsfunctie niet direct na de toediening wordt bereikt, zo nodig herhalen met intervallen van 2–3 min. Als i.v. niet mogelijk is, kan 0,4–2 mg i.m. gegeven worden. Als 10 mg geen significante verbetering geeft wijst dit op een andere oorzaak dan opioïden voor de ademhalingsdepressie.

Kinderen:
Aanvangsdosis gewoonlijk i.v. 0,01 mg/kg. Indien de gewenste klinische reactie niet wordt bereikt, kan bij de volgende injectie de dosering worden verhoogd tot 0,1 mg/kg. Afhankelijk van de individuele reactie kan (continue) i.v.-infusie nodig zijn. Als i.v. niet mogelijk is, kan naloxon i.m. gegeven worden; aanvangsdosis 0,01 mg/kg.

• Volledig of gedeeltelijk herstel van depressie van het centrale zenuwstelsel, met name van ademhalingsdepressie door natuurlijke of synthetische opioïden;
• Volledig of gedeeltelijk herstel van ademhalings- en CZS-depressie bij een neonaat wiens moeder opioïden heeft gekregen;
• Diagnose en behandeling van een vermoede acute overdosering of intoxicatie met opioïden.

Naloxon is een opioïdantagonist en heeft zelf geen agonistische werking. Na intraveneuze toediening treedt de werking in na 1-2 minuten en houdt 1-4 uur aan. Naloxon wordt grotendeels in de lever gemetaboliseerd tot onwerkzame metabolieten, die via de nieren worden uitgescheiden. De halfwaardetijd bedraagt 45-90 minuten, bij neonaten ongeveer 3 uur.

Een te snel opheffen van de effecten van opioïden kan misselijkheid, braken, zweten, duizeligheid, hypertensie, tachycardie, tremoren, epileptische aanvallen en hartstilstand veroorzaken. Bij zeer hoge doseringen na operatie kunnen opwinding, hypertensie en een duidelijke opheffing van de analgesie optreden.

De werkingsduur van naloxon is meestal korter dan die van opioïden. De patiënt dient daarom ten minste enkele uren onder controle te blijven. Over het gebruik tijdens zwangerschap bij de mens is onvoldoende bekend. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid in dierproeven.

Volwassenen (incl. ouderen):
bij het begin van de aanval 1–2 verstuivingen onder de tong, zo nodig na 5 minuten herhalen. Bij onvoldoende effect na in totaal 3 doses direct contact opnemen met een arts.

Volwassenen (incl. ouderen):
vóór het begin van een situatie met emotie/inspanning 1–2 verstuivingen onder de tong sproeien.

Volwassenen:
Volgens de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010, bij longstuwing/oedeem en een systolische bloeddruk > 90 mmHg: 0,8–1,6 mg in spray per keer, elke 3 minuten herhalen tot klachten voldoende verbeterd zijn of de systolische bloeddruk daalt tot < 90 mmHg.

• Acute aanvallen van angina pectoris;
• Profylaxe van aanvallen van angina pectoris door bijvoorbeeld inspanning;
• Offlabel: : Acuut hartfalen.

Volwassenen:
Aanvankelijk 10 microg/min; dit kan elke ca. 30 min verhoogd worden in stappen van 10 microg/min tot een gewenst effect wordt verkregen; de dosering varieert meestal van 5–200 microg/min.

Volwassenen:
Ter controle van hypertensie: Aanvankelijk 25 microg/min en vervolgens elke 5 minuten stapsgewijs verhogen in stappen van 25 microg/min onder nauwkeurige meting van de bloeddruk. Preventie van myocardischemie: Aanvankelijk 15–20 microg/min en vervolgens stapsgewijs verhogen in stappen van 10–15 microg/min tot het gewenste effect wordt verkregen. In beide gevallen kunnen individueel zeer uiteenlopende doseringen noodzakelijk zijn, die een factor 10 kunnen verschillen; de dosering varieert meestal van 10–200 microg/min maar bij sommige operatieve ingrepen kan tot 400 microg/min nodig zijn.

Volwassenen:
Volgens de fabrikant van Nitro Pohl: Aanvankelijk 5 microg/min en vervolgens elke 5 minuten stapsgewijs verhogen onder klinische bewaking en nauwkeurige meting van de bloeddruk. Individueel kunnen zeer uiteenlopende doseringen noodzakelijk zijn, die een factor 10 kunnen verschillen; de dosering varieert meestal van 5–200 microg/min.

Volwassenen:
Volgens de generieke fabrikant is de aanbevolen startdosering 20–25 microg/min, dit kan verlaagd worden tot 10 microg/min, of elke 15–30 min verhoogd worden in stappen van 20–25 microg/min tot een gewenst effect wordt verkregen. Volgens de Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen (2010), bij longstuwing/oedeem en systolische bloeddruk > 90 mmHg: intraveneus: start met 10–20 microg/min, max. 200 microg/min.

• Instabiele angina pectoris en coronaire insufficiëntie, incl. Prinzmetal angina.
• Tijdens hartchirurgie ter preventie van hypertensieve episoden en/of ischemie van de hartspier.
• Linkszijdig hartfalen met name tijdens de acute fase van een myocardinfarct.
• Acuut hartfalen.

Eén of zonodig meer druppels per keer in de conjunctivaalzak.

Door dichtdrukken van de traanbuis of het gesloten houden van de ogen gedurende 3 minuten wordt de kans op systemische reacties verminderd en de lokale werkzaamheid bevorderd.

• Tonometrie, tonografie;
• Anesthesie bij kleine operatieve ingrepen;
• Verwijderen van corpora aliena uit de cornea en conjunctiva;
• Proefpassen van contactlenzen.

Volwassenen:
Oraal: 500–1000 mg per keer, zo nodig respectievelijk elke 4 of 6 uur.

• Koorts en pijn bij griep, verkoudheid, en na vaccinatie
• Hoofdpijn, kiespijn, zenuwpijn, spit, spierpijn en menstruatiepijn
• Tabletten 1000 mg: Lichte tot matige pijn bij artrose van heup of artrose van knie