ARTERIAL DILATIVE
REVAR
Introduction
Last updated: apr 5, 2023
Over the past 20 years the availability of aortic stent-grafts has allowed a major step change in the management of abdominal aortic aneurysms (AAA). Prior to this open surgical resection, first described by Charles Dubost in 1950, was the mainstay of AAA management. For elective cases open surgical repair has now largely been superseded by the deployment of a covered stent (stent-graft) through minimal surgical access in the common femoral arteries. Over the past few years there have been significant developments in stent-graft technology and an improved understanding of how best to utilise stent-grafts when treating aortic disease. Despite this, their role in the management of a patient with an AAA is still, at times, debatable.
The procedure in steps
Pre-procedureel
- TOP
- Antibiotica
- Beeldmateriaal en EVAR-meting op monitor
- Controleren prothesen
- Positioneren patiënt: tafel naar craniaal, linker arm langs lichaam, perifere pulsaties
- Afdekken volgens protocol
- Drukslang naar spuitpomp en flushen
Toegang
- Infiltratie met Lidocaine en Bupivacaine
- Onder echografie aanprikken
- Manta meten, en noteren (in format x +1)
- 6F Sheaths plaatsen bdz
- Aan de zijde van de main body: angiografiecatheter over slappe voerdraad (Terumo) tot in aortaboog
- Slappe voerdraad wisselen voor stijve voerdraad (Lunderqvist), lengte markeren met sticker op de tafel
- Angiografiecatheter uit
- Aan de zijde van de poot: angiografiecatheter over slappe voerdraad tot niveau origo nierarteriën
- Slappe voerdraad uit, flushen heparine-zout, aansluiten op de pomp
- 5000EH heparine i.v.
Plaatsen en ontplooien body van de prothese.
- Boog instellen thv. origo nierarteriën met juiste inclinatie en rotatie, met 1-2 vergrotingen
- Sheath verwijderen
- Mainbody invoeren tot net boven de nierarterieen, NB oriënteren mbv. positie marker contralaterale pootje
- Met spuitpomp angiografie (20cc, 10cc/sec, 3 beelden/sec)
- Endoprothese positioneren en ontplooien tot vrijkomen pootje
- Evt herpositioneren endoprothese
- Ontplooien top, door aan kleine wiel te draaien, helemaal doordraaien zodat je je zometeen niet fout kan draaien
Plaatsen contralaterale prothesepoot.
- Terugtrekken angiografiecatheter tot op bifurcatie
- Aanhaken pootje
- Plaatsen stijve voerdraad (Lunderquist)
- Meetkatheter op de draad
- Instellen voor afbeelding AII
- Blowback angiografie zijde van de poot
- Aftekenen bovengrens AII op scherm
- Doorlichten
- Meten pootje (van flowdivider tot markering op scherm)
- Verwijderen sheath
- Plaatsen dikkere sheath
- Plaatsen pootje
- Ophalen delivery device
Plaatsen ipsilaterale prothesepoot.
- Ontplooien laatste stents ipsilaterale pootje
- Ophalen top: het device iets naar craniaal op te voeren, tegelijkertijd counterclockwise draaien vervolgens top naar beneden schroeven en verwijderen.
- Grote sheath plaatsen
- Gecalibreerde catheter over stijve voerdraad
- Instellen voor afbeelden AII
- Blowback angiografie iliacale bifurcatie via sheath (sheath vullen met 7,5cc/7.5cc en dan met fysiologisch zout doorduwen)
- Aftekenen iliacale bifurcatie
- Meten voor de poot
- Plaatsing poot
- Ophalen delivery device
Afronden.
- Over stijve voerdraden naballoneren eerste beklede stent body en beide pootjes geheel
- Angiografie met spuitpomp (20cc, 10cc/sec, 3 beelden/sec) met aspiratie sheaths met twee lege 20 cc spuiten, lange serie ivm endoleak
Afsluiten
- Hemostase met Manta device bdz.
- SOP
Complications
Endoleaks
- Occurrence: 8–45%
- 40–67% managed conservatively
- Aneurysm growth <5% is present in 1% of ruptures
- Presence of two lumbar arteries at L3 or L4** or an IMA correlates with a higher risk of endoleak, with IMA posing a greater risk than lumbar arteries
- IMA diameter >2 mm → 46–67% chance of endoleak
TLA Technique:
Embolization of the sac versus sac and branches shows no difference in outcomes.
3
Laser-Assisted Transgraft Embolization
Successful embolization was achieved with aneurysmal sac regression demonstrated on 1-year follow-up CT angiography.
Martini Pre-EVAR Embolization Criteria:
- IMA ≥ 2.5 mm
- IMA open AND one or more lumbar arteries ≥ 2 mm at origin
- IMA open and an AAA of aorta AND AIC
Follow-up
Pre-Discharge and Follow-Up Plan
- Pre-discharge CTA (CT angiography)
- 6-week follow-up with the operating surgeon, including a CTA, to be discussed in the vascular meeting
- Annual follow-up CTA
- Type 1 or 3 endoleak on first postoperative CTA → Refer to vascular meeting and plan reintervention
- Type 2 endoleak without aneurysm growth → Conservative management
- Type 2 endoleak with aneurysm growth (≥5 mm in 1 year) → Refer to vascular meeting and plan reintervention
- Target vessel occlusion or stenosis → Refer to vascular meeting
- Verify if the patient is on antiplatelet therapy or anticoagulation and a statin
- If not prescribed, initiate:
- Clopidogrel 75 mg once daily
- Atorvastatin 40 mg once daily
Report
TOP. AB profylaxe. Huiddesinfectie en steriel afdekken. Locale anesthesie met levobupivacaine 0,5% en lidocaine 1%. Beiderzijds echogeleide punctie AFC, meten voor Manta device, plaatsen 7Fr sheaths. 5000E heparine.
Via rechts inbrengen 260 cm Lunderquist via terumo/pigtail waarna inbrengen main body (ESBF-32-14-103). Via links inbrengen angiocatheter. Angiogram en aftekenen nierarteriën. Ontplooien mainbody tot en met contralaterale pootje, controle angiogram, ontplooien top-cap. Aanhaken contralaterale poot vanuit links, controle positie in de endograft door de pigtail te roteren. Inbrengen 260 cm Lunderquist via terumo/pigtail . Blow-back angiogram links en aftekenen AII. Inbrengen contralaterale poot (ETLW-16-16-156), ontplooien waarbij we landen in de AIC net boven de origo AII. Verwijderen delivery device en plaatsen 12Fr sheath.
Verder ontplooien main body tot en met de ipsilaterale poot, ophalen topcap en verwijderen delivery device. Inbrengen 16Fr sheath. Blowback angiogram en aftekenen AII rechts. Inbrengen en ontplooien ipsilaterale poot (ETLW-16-16-156) tot in de AIC net boven de origo AII. Naballoneren.
Controle angiogram: fraaie positie endograft, geen endoleak. Nierarteriën en AII bdz doorgankelijk.
Hemostase met Manta device bdz. SOP.
Conclusie: Uitschakeling AAA percutane EVAR.
